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全面提高医疗保障水平 切实减轻参保群众负担

2009/11/5 人气: 1677

[center]全面提高医疗保障水平 切实减轻参保群众负担
——徐州医保十八项惠民新政十月一日全面实施[/center]


为了深入贯彻《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)精神,落实市委、市政府改善民生的要求,促进社会主义和谐社会建设,加快完善我市城镇职工基本医疗保险政策,逐步提高基本医疗保障水平,日前,徐州市政府出台了《关于调整市区城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》。10月1日起,我市将对现行医疗保险政策进行十八项重大调整——主要有:退休人员个人账户实行托底机制、降低住院起付标准、提高住院报销比例和封顶线、建立补充医疗保险和参保退休人员免费健康体检制度、实行普通门诊费用统筹等,新政策的实施将大大提高参保人员的医疗保险待遇,减轻参保人员看病就医的个人负担。据悉,本次政策调整,是我市自2000年启动基本医疗保险以来第二次较系统全面的政策调整,将惠及全市70万参保人员。

一、拓展个人账户资金功能

(一)个人帐户资金余额可用于支付本人住院、门诊、药店购药、家庭病床等个人自付部分中属于医疗保险范围的费用,统筹基金起付标准费用,以及缴纳本人大病医疗救助费、补充医疗保险费和健康体检、预防接种等费用。

解读:新政策规定将统筹基金起付标准费用,以及缴纳本人大病医疗救助费、补充医疗保险费和健康体检、预防接种等原政策不予支付的费用纳入个人账户支付范围。

(二)退休人员一个统筹年度划入个人帐户资金额,低于500元者补足到500元;70周岁以上(含70周岁)和建国前参加革命工作的老工人,低于600元者补足到600元;80周岁(含80周岁)以上,低于800元者补足到800元。

解读:我市市区参保退休人员约26万人,占参保人员37.7% 。退休人员年老体弱、发病率高,年账户余额偏低,抵御医疗风险能力较弱,实行退休人员个人账户保底机制,将使退休老年人得到更好的医疗保障。

(三)参保人员办理住外人员异地就医手续(门诊慢性病及门诊特定项目患者除外)时,市医疗保险经办机构以现金形式一次性支付其个人帐户结余资金,以后每半年以现金形式支付其上期个人帐户资金额。

解读:为了缓解退休回原籍安置和因公异地工作的住外异地就医人员报销难的问题,新政策实行每半年一次支付住外人员个人帐户资金余额的办法,非门诊特定项目和门诊慢性病人员的门诊费用不再报销。此举可有效缓解住外人员看病就医时的现金支付压力和报销票据、款项来回邮寄周期长的矛盾。

二、调整统筹基金起付标准

(一)市内住院(包括门特),同一统筹年度累计起付标准为我市上年度在岗职工平均工资的10%。达到这个起付标准累计额后,市内再住院(包括门特)就不用支付起付标准费用。

(二)市内住院(包括门特)治疗的起付标准为:三级医疗机构800元,二级医疗机构300元,一级医疗机构、社区卫生服务机构及家庭病床100元;对参保人员在一年内患同一种疾病连续转院治疗的,只计算其中最高级别医院的一次起付标准。

解读:政策调整前我市执行的是一年内参保人员住院起付标准累计达到1200元后,不用再支付住院门槛费。在新政策中按照国发【1998】44号文件有关条款规定,将其调整为一年内参保人员住院起付标准累计达到我市上年度在岗职工平均工资的10%后,不用再支付住院门槛费。

政策调整后,关于单次住院起付标准,二级医疗机构由400元下调至300元,一级医疗机构、社区卫生服务机构及家庭病床由200元下调至100元;对参保人员在一年内患同一种疾病连续转院治疗的,只计算其中最高级别医院的一次起付标准,不用每次都付门槛费。

三、提高统筹基金最高支付限额及支付比例

(一)同一统筹年度统筹基金最高支付限额调整为8万元。

(二)在市内不同级别定点医疗机构住院治疗,统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,统筹基金支付比例见下表。

徐州市市区城镇职工住院治疗医疗费用统筹基金支付比例(%)
医疗费用段 定点医疗机构级别
一级 二级 三级
起付标准以上至10000元以下 94 92 84
10000元至50000元 96 94 90
50000元以上 98 96 92


解读:政策调整后,同一统筹年度统筹基金的最高支付限额由过去的5万元提高到8万元,同时参保人员在二级、一级定点医疗机构住院时统筹基金的支付比例在原基础上增加两个百分点,降低了个人负担。

四、调整门诊特定项目范围及待遇

(一)重症精神病(包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症),恶性肿瘤非放疗化疗列入门诊特定项目,不再列入门诊慢性病范围。

(二)参保人员发生的符合门诊特定项目用药、诊疗项目范围内的医疗费用,按照住院治疗医疗保险待遇予以补助。其中,以下单病种一个统筹年度内统筹基金最高补助限额分别为:恶性肿瘤放疗化疗10000元,恶性肿瘤非放疗化疗4000元,重症精神病4000元。

(三)同时患两种及两种以上实行单病种统筹基金最高补助限额的门诊特定项目疾病患者,在上述单病种统筹基金最高补助限额的基础上,最高补助限额再增加3000元。

(四)门诊特定项目和部分门诊慢性病的医疗保险待遇,可以合并享受;同属于门诊特定项目和门诊慢性病用药、诊疗项目范围的,按照待遇就高不就低的原则办理。

解读:原政策规定恶性肿瘤只有在放疗、化疗期间才能享受门特待遇,但有一部份恶性肿瘤患者,不能或不需要进行放疗、化疗,但相关辅助治疗和检查的费用依然相当高,病人负担很重。因此,新政策中将恶性肿瘤非放疗、化疗纳入门特补助范围,并提高恶性肿瘤放疗、化疗的补助限额。恶性肿瘤放疗、化疗由原来的年最高补助6000元增加到1万元,恶性肿瘤非放化疗由参照一类慢性病年最高补助2500元增加到4000元。同时将重症精神病纳入门特补助范围,年补助限额由原来的二类慢性病2000元增加到4000元。

五、调整大病医疗救助有关规定

(一)参加医疗保险的单位及人员,必须同时参加大病医疗救助,其欠费停保和补缴续保办法随医疗保险统筹基金有关规定。

(二)大病医疗救助基金最高支付限额由每年12万元调整到18万元。

(三)大病医疗救助缴费标准由每人每年72元调整到100元,参保单位和参保人员(含在职职工、退休人员)各缴纳50元;没有参保单位的由参保人员全额缴纳。

(四)大病医疗救助基金支付范围和标准按医疗保险有关规定执行。

(五)大病医疗救助基金支付比例:统筹基金最高支付限额以上至10万元(含10万元)以下的医疗费用,在职职工、退休人员以及70周岁以上(含70周岁)退休人员和建国前参加革命工作的老工人,分别按90%、92%、93%的比例支付;10万元以上的医疗费用,在职职工、退休人员以及70周岁以上(含70周岁)退休人员和建国前参加革命工作的老工人,分别按95%、97%、98%的比例支付。

解读:大病医疗救助政策的调整,在筹资标准由每人每年72元提高到100元的同时,参保人员的大病医疗救助基金最高支付限额从每年12万元提高到18万元,最高支付比例由过去90%提高到现在的98%,此举,使得参保人员每年的基本医疗和大病基金累计支付额从过去的17万元提高到26万元,大大提高了参保人员医保待遇。

六、门急诊留院观察医疗费用结算

参保人员所发生的门急诊留院观察医疗费用,按照住院规定结算。

解读:原政策规定:“门急诊抢救以及门急诊留院观察转入住院的病人,其医疗费用与住院费用合并计算,按住院规定结算。”但对于门急诊留院观察未转住院的医疗费用,仍按照门诊费用结算,由个人账户支付。新政策作出调整,将门急诊留院观察未转住院的医疗费用按照住院待遇结算,这将充分发挥门急诊留观的作用,一些疾病可以先进行门急诊留观,病情严重的才需要收治入院,这是提高参保人员待遇,降低住院率的措施之一。

七,提高市外转诊转院医疗保险待遇

市外转诊转院者,统筹基金及大病医疗救助基金支付比例较市内减少5个百分点。

解读:根据我市目前市外转诊转院患者个人负担较重的现状,新政策中市外转诊转院的基金报销比例,比原规定提高了5个百分点(原政策规定:市外转诊转院者,统筹基金及大病医疗救助基金支付比例较市内减少10个百分点)。

八、建立补充医疗保险制度

(一)补充医疗保险基金由参保人员个人帐户和统筹基金分别按照每人每月1元和2元的标准筹集。

(二)参保人员所发生的符合有关法律、法规规定的医疗费用,由补充医疗保险基金按照有关规定支付,具体办法另行制定。

解读:补充医疗保险制度是对基本医疗保险的补充,通过个人与基金共同筹集资金,对医保报销后个人负担部分予以再补助的办法,进一步提高医保待遇,是健全多层次医疗保障体系,减轻参保人员个人医疗费用负担的有效措施。

九、实行普通门诊费用统筹

(一)普通门诊是指除门诊特定项目和部分门诊慢性疾病以外的门诊、急诊就诊、购药。

(二)参保人员普通门诊中属于医疗保险范围的医疗费用,享受普通门诊统筹待遇:一个统筹年度个人累计支付达到上年度我市在岗职工年平均工资7%以上部分,参照门诊慢性病补助比例予以实时补助,最高补助限额为1000元。

(三)参保人员在患病住院或入住家庭病床治疗期间发生的医疗费用,不得同时享受普通门诊统筹待遇;参保人员已经享受门诊特定项目和部分门诊慢性疾病待遇的,不得重复享受普通门诊统筹待遇。

解读:按照中央新医改精神,医疗保险在坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”原则的基础上,逐步向门诊小病延伸,不断提高保障水平,扩大和提高门诊费用报销范围和比例。为了鼓励参保人员小病、慢性病在门诊治疗,通过建立参保人员普通门诊费用统筹办法,扩大受益面,实现医保制度的普惠性。

十、调整乙类特殊医用材料支付标准

乙类进口、中外合资和独资生产的特殊医用材料,单件材料价格在1000元以下的,均按乙类国产特殊医用材料确定统筹基金支付比例;1000元以上(含1000元)的,按照国产价格确定,差额部分由参保人员自付。没有国产价格对照的,乙类进口的,统筹基金支付50%;中外合资和独资生产的,统筹基金支付70%。

解读:由于进口、合资乙类特殊医用材料品种太多,进货价格变动频繁,对众多小额特殊医用材料,很难区分每个单件材料是进口、国产或中外合资和独资生产的特殊医用材料。因此,新政策对进口、合资乙类特殊医用材料单件材料单价在1000元以下的,均按乙类国产特殊医用材料执行(个人先行自付10%);1000元以上者,由于费用较高,且目前国产材料质量也不断提高,调整将1000元以上乙类进口、中外合资和独资生产的特殊医用材料,按照国产价格确定,差额部分由参保人员自付,从政策上引导使用国产特殊医用材料。没有国产价格对照的,仍执行原报销比例,即乙类进口的,统筹基金支付50%;中外合资和独资生产的,统筹基金支付70%。

十一、建立参保退休人员健康体检制度。

根据上级有关政策文件精神,每两年组织参保退休人员免费健康体检一次,具体实施意见和工作方案另行制定。

解读:为退休人员定期免费健康体检,是党中央关注民生的重大决策。通过为退休人员免费体检,同时建立健康档案,由社区卫生服务机构根据健康档案进行针对性指导用药、治疗及保持正确的生活方式,可以有效的控制疾病的发展、恶化,从而减轻参保人员医疗费用的支出。

十二、建立基金风险调剂金

每年按照统筹基金实收总量的5%提取风险调剂金,风险调剂金累计达到上年度统筹基金支付额时不再提取。

解读:建立基本医疗保险基金风险调剂金制度,且按照上级文件要求,当风险调剂金达到上年度统筹基金支付额时不再提取,可以增加医疗保险基金的抗风险和共济能力,更好的保障参保人员医疗待遇。

十三、建立大重病患者再补助机制

当年基金结余率(含风险调剂金)超过10%以上时,对医疗保险范围内、个人自付(不含起付标准)超过一定数额的大重病患者医疗费用,视基金结余情况予以再补助。

解读:医疗保险基金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,没有财政托底机制。在保证基金平稳运行基础上,要有适度结余;但结余过大,又会降低基金使用效率,影响参保人员的待遇。因此,新政策对大重病患者再补助办法,可实现缓解重大病患者过高的个人负担,还可以控制基金的合理结余,最大限度的发挥基金的互助共济作用。

十四、提高公务员医疗补助待遇

(一)属于基本医疗保险范围的住院医疗费用、大病医疗救助基金最高支付限额以下的个人自付部分(不含起付标准),按照80%的比例补助;特殊重大病患者适当提高补助比例。

(二)统筹基金和公务员医疗补助基金对第三类门诊慢性病的合并最高补助限额调整为3000元。

(三)公务员普通门诊所发生的医疗费用,统筹基金支付后的个人自付部分(不舍起付标准)由公务员医疗补助基金按70%的比例予以实时补助,统筹基金和公务员医疗补助基金合并最高补助限额为2000元。

解读:国务院办公厅转发劳动保障部财政部《关于实行国家公务员医疗补助意见的通知》(国办发〔2000〕37号)明确提出:医疗补助的原则。补助水平要与当地经济发展水平和财政负担能力相适应,保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低,并随经济发展有所提高。在新的政策中,对公务员住院、门慢和普通门诊实时补助等方面医疗补助待遇做出调整。

十五、扩大徐州市有突出贡献人员医疗待遇享受人员范围。

省级、市级劳动模范(先进工作者)及享受省、市劳动模范待遇者纳入徐州市有突出贡献人员医疗待遇享受人员范围,分别按照二类、三类人员有关规定执行;全国劳动模范(先进工作者)及享受全国劳动模范待遇者,按照一类人员有关规定执行。关闭破产、改制企业中享受徐州市有突出贡献人员医疗待遇的退休人员,从企业资产变现中一次性提取15年的补贴费用,由市医疗保险经办机构按年划入其个人帐户。企业提留不足时,由企业主管部门解决;主管部门筹集困难的,由同级财政解决。

解读:原《徐州市有突出贡献人员医疗待遇的有关规定》(徐政发〔2000〕130号)规定的范围中,无省、市级劳动模范和享受省、市劳动模范待遇人员。新政策中将省级、市级劳动模范(先进工作者)及享受省、市劳动模范待遇人员纳入徐州市有突出贡献人员二类、三类医疗待遇享受人员范围,全国劳动模范(先进工作者)及享受全国劳动模范待遇由原来的二类调整为一类。

十六、建立医疗保险缴费年限制度

根据权利与义务对等原则,建立医疗保险缴费年限和实际缴费年限与医疗保险待遇挂钩的激励机制,确定徐州医疗保险缴费年限制度。

解读:我市职工医保运行10年来,一直没有出台缴费年限与医保待遇挂钩的相关规定,按照上级有关文件要求,我市应建立医疗保险缴费年限制度。全国绝大多数城市已基本建立了医保缴费年限制度。因此,新政策将建立医疗保险缴费年限与医疗保险待遇挂钩的激励机制,促进参保对象及早参保和连续参保,减轻参保人员缴费负担。

十七、医疗保险关系转移制度

(一)参保人员劳动关系转移时,应办理相应医疗保险关系转移手续;参保人员调离本市时,其个人帐户结余资金转移到调入单位所在地的医疗保险经办机构。

(二)参保人员在本市各统筹地区流动时,医疗保险关系和个人帐户结余资金按规定转移,实际缴费年限和视同缴费年限接续计算。

(三)从外地转入本市统筹范围内的参保人员,由市医疗保险经办机构根据转出地经办机构确认的参保缴费情况,办理医疗保险关系和个人帐户结余资金接续手续,实际缴费年限和视同缴费年限可以接续计算。

解读:随着经济的发展,劳动力流动日益频繁,需要接续社会保险关系的人员也日益增多。而我市缺少对医疗保险关系转移的相关规定。因此,为了维护参保人员

苏公网安备 32031102000111号