青少年精神疾病患者的社会工作个案介入

2020-07-31 浏览:57

青少年精神疾病患者的社会工作个案介入


摘要:


随着精神疾病逐步受到人们的关注,青少年精神健康问题也走入人们的视线。我国医务社工在内地仍在起步阶段,需要探索医务社会工作对精神康复的更多可能性。

本文探究社会工作介入中个案工作的运用。研究者从实务出发,访谈上海市精神卫生中心社工的个案经历。研究者以该院的青少年抑郁症患者为研究对象,通过观察.参与的方式,分析案主的需求,为其提供个案服务,鼓励其进一步康复。

个案结束后,通过案主的社会支持量表(PSSS)前测与后测的数据比对,发现案主的社会支持平均分有所上升。因此,个案的介入能够帮助案主领悟社会支持。

在实地考察中,研究者也发现了精神健康社会工作者角色的尴尬境地,这需要高校开展更多课程,医院提供更多实习机会,为精神健康社会工作争得一席之地。

关键词:
青少年 精神健康 医务社会工作

研究背景

(一)青少年精神健康的背景
1.青少年精神健康的社会背景
2010年WHO和世界银行在全球范围内进行的疾病负担研究显示,神经精神障碍的疾病负担占疾病总负担的10.4%,而精神障碍占总负担的7.4%,神经精神问题已成为全球疾病负担的一个突出问题。

对于10 到19 岁的全世界青少年来说,WHO 将抑郁症列为导致致残的主要原因,其排名位于常见的躯体健康问题之前,比如贫血和哮喘。

随着中国经济快速发展,人们的生活方式也随之发生巨大变化,进而催生了影响人们身心健康的多种因素,导致精神障碍疾病增加,精神卫生问题已成为我国重要的公共卫生问题。

从个人生命历程看,青少年的生理、心理情况在其整个人生旅程中产生重大影响,并且青少年时期的精神健康状态直接关系到成年后的精神状态。

在《青年心理》中将青年心理异类分为:精神分裂症、情感性精神障碍、神经症、人格障碍、性变态及精神活性物质成瘾等,而情感性精神障碍又包括躁狂症、抑郁症、躁郁症等。

据流行病学统计,有接近 25% 的青少年患者对治疗应答不佳。在成人精神障碍的患者中,约有一半的患者始发于青少年时期。北京大学精神卫生研究所调查,我国3.4亿17岁以下的未成年人中,至少3000万人存在行为问题。

青少年抑郁症一直是精神科医生比较头疼的疾病之一,治疗应答率低是其棘手的主要原因。因此,青少年精神健康的关注是十分必要的。

目前针对精神疾病的治疗方式主要为药物治疗、心理治疗、住院治疗。由于精神疾病治疗周期长,对于住院治疗的青少年来说,长期的住院,隔离与外界的交流,对其社会功能有很大的打击,因此社会工作的介入是十分必要的。

然而,从社会工作的角度探索住院青少年的服务文献较少,希望通过该研究,摸索更多精神健康社会工作本土化的方式。

2.青少年精神健康问题成因
个人因素。童年时的创伤经历,及青少年自身性格缺陷,如攻击型人格、强迫型人格等都会致使精神疾病的发生。青少年又处于生理心理的稚嫩转成熟时期,逆反心理容易使青少年失去客观理性的思考。

家庭因素。家庭是青少年社会化的主要途径。从家族遗传方面,调查显示,儿童抑郁症中有71%有精神疾病或行为失调家族史,家族内发生抑郁症的概率为普通人的8-20倍,血缘越近,发病率越高全球。

有些家庭父母离异,父母外出打工,青少年留守在外公外婆家里,导致对孩子缺乏引导,容易产生自卑、焦虑、抑郁等情绪。随着青少年年龄的增加,他们力图摆脱家庭,追求独立,会格外反抗父母的权威。

在这一时期,父母缺少管教的方法,很容易错误引导,打骂孩子而不是给予无条件的支持与关爱,给孩子留下心理阴影。

学校因素。学校也是是青少年社会化的主要途径。在应试教育体制下,学校更加注重学生的成绩,将分数变为衡量学生价值的标准。巨大的压力下,青少年无所适从。有的青少年对学校朋辈群体的不良行为难以分辨,容易发生越轨行为,导致在之后的人际交往、就业、婚姻出现障碍。

在信息时代,青少年与网络有大量的接触,网络上的信息良莠不齐,暴力色情内容随处可见,青少年缺少鉴别能力,容易盲目跟风模仿。

在药物滥用方面,出于好奇无知,青少年结交不良同伴群体,出入酒吧夜店等场所,受到毒品、烟草、酒精的诱惑,这也是精神疾病的诱发原因之一。

(二)我国精神卫生社会工作概况

随着人们对“生物——心理——社会”医疗模式的重视,对社会心理的康复方式也提出了更高的要求,精神健康社会工作也因此走进大众的视野,有巨大的发展空间。

在西方部分发达国家,专业化职业化的社会工作者已得到实现。在港台地区,精神卫生社会工作已经有60年左右的历史了, 有丰富理论知识和实践经验。而在内地,精神卫生社会工作刚刚起步不久。

2009年初,上海精神卫生中心与华东理工大学社会工作系合作,培训国内首批精神卫生社会工作队伍。在政府部门的大力推动下,上海市卫生和计划生育委员会要求各区级精神卫生中心将社会工作纳入医疗体系中。

从社工部的设置来看,我国目前医务社工的服务模式主要为以北京、上海为代表的社会模式和以深圳为代表的政府购买社工机构服务模式。

在深圳,社工机构以编制外的第三方身份驻进医疗单位。目前深圳有584名精神卫生社工,其中超过一半在街道及社区工作,也是深圳精神卫生服务的重要特色。

我国精神卫生社会工作正处于发展阶段。以上海市精神卫生社会工作为例,上海精神卫生中心的医务社会工作者人数相较之区级精神卫生中心,人手还算齐全,共4人。近几年,社工部的工作重点从临床转向精神疾病宣传工作,同时积极与各高校的社会工作专业合作,组织安排带教学习和督导。

社工部先后与华东理工大学、复旦大学、华东师范大学、上海大学、华东政法大学、上海纽约大学及上海政法学院社会工作专业合作。学生可以进入不同科室、病房实习,并得到医生及护士的高度认可。

从上海精神卫生医务社会工作者的人员分布来看,全上海共有31为精神卫生社工,其中30人拥有助理社工师证书。其中硕士14人,本科16人,专科1人。

每区级精神卫生中心都有1-2位社会工作者,其中有专门招聘的社会工作专业毕业生,也有心理治疗师、医生、护士等兼职社会工作者,他们自学社工理论,考取助理社工师。

区精神卫生中心下属各个街道的阳光心园,为精神疾病患者提供服务,整体结构齐全。

研究方法

1.文献收集法
通过收集、分析、研究统计资料和报道资料收集关于精神卫生社会工作的相关资料。就所索引的文献来看,从医学、心理学和护理学切入的精神卫生研究的文献较多,社会工作介入的文献较少。

2.半结构访谈法

研究者以访谈提纲为线索,采访上海市精神卫生中心的三位医务社会工作者和一位实习社工。从社会工作专业角度,倾听精神卫生社会工作者的个案故事。

3.参与观察法
在本次研究中,研究者作为实习社会工作者与精神病患者一起参与到病房活动,跟随医生查房,客观观察病人、医生、家属、护士之间的互动,以及病房的运行。

4.个案研究法
研究者作为实习社工经常与病房里的患者沟通,选定服务对象后,根据个案工作服务流程,为其开展个案服务。在个案开始前与结束后,运用PSSS社会支持量表,对比前测与后测的数据,观察个案介入对案主的帮助。


理论基础

1.认知行为治疗
许多抑郁症患者都有一些自动的,不好的惯性思维模式。认知行为理论认为,负面的情绪源自对事物的错误认知和理解,人的情绪来自人对所遭遇的事情的信念、评价、解释或哲学观点,而非来自事情本身。认知行为治疗将人的问题归因于认知、行为和情绪三者之前互相影响的结果。

本案例中,只要医生提及小张的父亲及其他亲属,小张就表现出对父亲与亲戚的敌意,情绪产生巨大波动。对于疼爱他的姐姐,案主抱怨姐姐没有主见,不满她全听父亲做主。

服务对象憎恨父亲,将自身疾病归因于其父。由于服务对象仍是未成年大学生,不可能与家人断了联系。因此,要改变这一现状,就要让服务对象从对姐姐的态度开始,认识到自己对姐姐及家人的不合理信念。

2.叙事治疗
叙事治疗是后现代思潮下产生的个案服务方法。认为不存在客观现实,现实是精神产品。服务对象在选择诉说其生命故事时,社工帮助案主找出遗漏的,自己不曾察觉的部分,帮助案主自行找到问题的解决办法。

叙事心理治疗认为,我们生活中的每个人都有自己的主控叙事,主控叙事是诠释我们生活意义的重要依据,也是指导个体生活方式的重要“真理”。

在该个案中,社工需要带领案主回忆自己的过去经历。社工要将案主的问题“外在化”,不是案主有问题,而是案主遇到了问题。案主深谈自己的高中、初中及家庭中的故事时,研究者帮助寻找自己不曾注意的地方。


青少年个案研究

(一)接案与建立关系

案主是由医生转介。从医生的陈述、查阅案主病例等间接方法收集资料后,研究者初步与案主进行了简单交流。

接案时的初次会面要建立起轻松愉快的环境,给案主安全感。澄清案主的需求和期望是希望自己能够远离家庭对自己的影响,与人建立人际交往。研究者需向案主表明,期望的达成需要双方共同的努力。

(二)资料收集与问题预估

1.资料收集
该个案的资料来源主要是直接收集和间接收集的。研究者通过查看案主过往病史,与案主的主治医生沟通交流间接得到资料。又在与案主的交谈之中,案主无意识提及和研究者直接提问收集到直接资料。

(1)个人资料
案主小张,男,17岁,黑龙江人。就读于上海985,211高校,大一休学,有家族抑郁症史。高一与父亲吵架后,出现自我评价低和自伤行为,送进当地医院确诊为抑郁症。

进入大学后,再次出现抑郁症症状,便主动向心理老师求助,经校内老师评估,建议住院治疗。住院3个月,目前服用阿米替林等药物,并配合8次电疗,目前无自伤想法。

(2)环境资料
生态系统理论分析。从个人层面上,小张性格内向不善言辞,因为抑郁而有强烈的病耻感,无法调节自己的负面情绪。因此人际关系交往受到抑制,不自信,不愿与人交流。进入大学后全新的环境,让他无法适应,个人能力有待发掘;

从环境层面上,从微观环境系统角度,小张的家庭、同学、老师、学校等存在个人成长与发展障碍,且社会支持网络不足;

从中观环境中,小张学校与家庭之间,学校与学生之间缺少互动;

从外围环境,小张的家庭整体上没有受到社会福利的良好保障,家庭本来就贫困,再加上小张的病情更是雪上加霜;外围系统中从农村到高度国际化的上海,城乡二元结构下的经济差异与文化冲突给小张带来冲击。


2.问题预估
(1)重度抑郁
抑郁症是一种常见的精神障碍。抑郁症的主要表现为:在生理上,胃口增加或减少,睡眠模式改变,精力下降;认知上,无力感、绝望、自贬、无能感;情感上,沮丧、失落、痛苦;行为上,减少社交行为、活动迟缓或减少、脱离日常活动、兴趣索然、过度睡眠、出现自伤的行为。

许多研究表明,抑郁症的发病机制与环境、遗传、社会、心理等因素息息相关。目前对抑郁的主要干预手段为药物治疗、电休克治疗、心理治疗及工娱治疗等。

案主先天遗传再加上原生家庭缺少关爱接纳,他高中时就被确诊为重度抑郁,得到控制后,现再次发作。住院前时常感到无助绝望,长时间兴趣低落,想要放弃生命,手腕上还有一条条触目惊心的伤痕。

(2)家庭疏离
案主家里经济条件并不好。他出生于传统的农民家庭,父亲小学文化程度,性格内向传统,对子女经常使用暴力教育。案主与父亲关系非常不好,常与案主争吵。案主母亲患抑郁症,在案主4岁时自杀。

姐姐与案主关系较好。她性格乖巧,从小疼爱案主,关系亲近。但随着姐姐住宿上学后,回家次数骤减,案主开始讨厌姐姐没有主见,姐弟关系开始疏离。案主在高中时期确诊抑郁症后,由于对抑郁症缺乏了解,案主承受了亲戚“浪费钱”、“作”、“不懂事”的指责。

案主上大学不久后经学校评估,住院接受治疗。案主的姐姐在上海教育机构当补习老师,时常来看望案主。尽管如此,案主依然不愿意与姐姐倾诉烦恼。

美国心理学家马斯洛将人的需求分为:生理需求、安全需求、情感归属需求、尊重需求和自我实现需求。母亲的离世,再加上不善言辞却崇尚暴力的父亲,案主在家庭中唯一的情感寄托就是姐姐。

随着姐姐在外读书,案主失去了情感依靠,在没有鼓励接纳与温暖的家庭里,案主用沉默对抗父亲的暴力教育与权威。但案主的父亲并没有察觉孩子的反抗,导致父子之间长期缺乏沟通。



(3)社交障碍
美国心理学家班杜拉认为人的行为由先天遗传因素、生理因素影响又受后天的生活环境影响。案主父亲性格内向,母亲又有抑郁症。再加上,案主在与父亲的对抗中,将沉默习以为常,久而久之案主也习得了父亲沉默寡言的性格。

在案主的成长过程中,母亲早亡,父亲的冷漠,让案主在家中缺失归属感与爱的关怀。案主包容的需要、情感的需要没有得到满足,导致案主在与人交往时总是被动期望他人的接纳,而不是主动与他人沟通,与人交往时会感到紧张害怕。

案主正处于青少年阶段,正是最需要与朋辈群体互动的阶段。表面上他与人相处友好,在内心深处始终与人保持泾渭分明的界线。高中时确诊抑郁症后,强烈的病耻感让他变得更不愿意对人敞开心扉了。

考上大学后,案主背井离乡,不能与以前的朋友常联系。再加上从小在农村长大,城乡之间的巨大差异让他无法适应,在全新的环境中,案主缺乏与人主动交往的勇气和信心,无法表达自己,阻碍了自己人际关系发展,无法建立新的朋辈群体。

(4)住院消极
住院3个月以来,案主一直吃不惯医院里的饭菜,就只吃白饭不吃菜。睡觉经常做梦,醒来就不记得做了什么梦。与病友、医务工作者缺少交流,查房时也不怎么与医生沟通表达自己的情绪。

他认为,出院之后在医院关系就不会维持,不愿意也没有必要在一定不会长久的关系上浪费时间精力。

案主刚住院时,对病房的团体治疗,如音乐、绘画、工作、电影治疗等很积极,但很快发现对自己没什么用,就消极面对。案主每天就坐在固定的位子,上午抄单词,下午看小说《藏地密码》,住院生活单调而重复。

在住院期间做过8次电疗,但效果并不理想,医生认为案主的情况很难治愈,将来复发的可能性很大。

(三)服务目标和服务计划

1.服务目标
研究者首先要简单明了让案主明白自己努力方向,目标要在研究者的能力范围之内,并且是研究者与案主共同协商讨论的结果。

(1)过程目标:
过程目标是案主急需解决的问题,在基于现实性问题的探讨,研究者与案主共同制定,并建立在案主接受的前提下。

在心理上,案主情绪低落自我评价极低,经常自我贬低缺乏自信。研究者需要通过个案面谈,帮助案主建立自信,对自身抑郁有全面的认识,悦纳自己,消减其自杀自伤想法;

在社交上,案主性格内向,不愿主动与人交流。研究者邀请案主参加病房的团体治疗,让案主走进人群中,协助案主建立人际交往的能力。

(2)结果目标:
研究者协助案主建立对自己的理性认识,接纳自己,重建自信,澄清案主对姐姐的非理性信念。

2.服务计划
面谈初期,研究者与案主构建起良好的沟通关系,帮助案主了解自己的优势,建立自信,正视抑郁,接纳自己。

面谈中期,澄清与医务人员的误会;邀请案主参与院内团体治疗,尝试与他人沟通;

通过叙事治疗让服务对象回忆过去,聚焦于案主生活的叙事,将服务对象与问题分开让问题外化,为其提供宣泄负面情绪的机会的同时,使他重构自己的主流故事。此时社工应认真倾听,并通过支持性和引领性技巧,鼓励案主叙述。

社工澄清案主对姐姐的非理性认识,澄清案主人际关系能力天生不足,但是可以从后天的练习得到锻炼。邀请案主参与院内团体治疗,尝试与他人沟通。

服务进入尾声时,社工要求案主为自己做好详细的安排,写下自己可能会碰到的问题,增加控制感,鼓励案主出院后安排好自己的生活。

(四)个案介入

社会工作者在服务中扮演了使能者、联系人、教育者、倡导者和治疗者的角色。在正式接案之前,研究者阅读了精神卫生领域的相关书籍,对青少年精神健康问题进行了系统的回顾,了解到了青少年精神健康性质特点以及在实务领域的精神健康社会工作的发展现状。

研究者于上海精卫中心的心境障碍科病房实习一个月,该病房的患者主要为抑郁症.双向情感障碍、精神分裂、焦虑症、强迫症,年龄包括青少年、中年、老年人群体,其中青少年群体占大多数。

该病房有经验丰富的医务工作团队,病房有单独的心理治疗室.查房用的大会议室、团体治疗用的透明玻璃教室,病房内有一台电视机放置在病人活动区的中央。每天都有心理治疗师或是社工进行不同的绘画、电影、音乐、手工等治疗。

该病房还有来自不同院校、不同年级、不同专业的实习生,给病房带来许多活力。社会工作专业学生也得到了较高认可度,医务工作者也对社会工作专业的研究提供较大的支持和空间。

主治医生经常与实习社会工作者分享临床经验,提供服务建议,这为实习社工的研究提供了很大的帮助。

研究者每天早晨8点准时跟随医师查房,观察倾听医师与患者的互动,这也是社工融入病房的第一步。与医务人员不同的是,这里的患者并没有主动向社工寻求帮助的意识,因此实习社工的服务对象还是来自社工选择和医生转介。

1.信任建立阶段
在充分查阅案主的病例和仔细询问案主的主治医师后,研究者准备开始第一次个案面谈。案主正在大厅里抄写单词,表示十分愿意配合。研究者将与案主首次面谈的地点,选择在了病房的心理咨询室,而不是病房中常用的透明玻璃室。

心理咨询室是一个独立封闭的房间,大小适宜,房间的设计摆放给人以舒服自在的感觉。案主与研究者之间保持适度的安全距离,客观上减少案主与陌生人交流时的不自在感。

面谈时的重点是建立和谐关系,了解案主对自己.临床工作者和治疗的看法。研究者首先进行了自我介绍,向案主介绍研究者在病房中的工作。

第一次正式面谈,研究者不应涉及案主个人的敏感问题,因此研究者首先从案主在医院内吃穿住入手,关心案主在病房中的生活,让案主感受到来自陌生人的温暖。

初次面谈,案主与研究者达成的共识是,案主有许多优点,只是自己还没有发现而已。谈话持续了一小时左右,案主产生了比平时更多的交流欲望。

不仅仅因为研究者充分运用了谈话技巧,还因为研究者与案主是同龄人,能产生更多的共同话题。初次谈话后,研究者与案主初步建立友好关系。

2.问题澄清阶段
(1)正视抑郁
在简单的寒暄后,案主主动向研究者抛出问题,他不明白“抑郁症和内向的区别”,研究者稍作解释之后,询问案主如何看待自己的问题,案主认为自己嘴笨,不会说话。

研究者将话题转移到了案主的家教经历,试图从优势的角度建立案主的自信。研究者称赞案主理科好,与案主拉近距离。案主主动向研究者讲述自己的高中经历和高考的故事,研究者了解到了案主在学校与老师.同学之间的互动。

在倾听时,研究者时刻做到全心全意的接纳.尊重,运用支持性技巧,如:专注、倾听、同理心、鼓励支持等。

案主在诉说完自己的高中经历后,研究者顺势向案主提问“你认为你有哪些优点”,案主沉默了很久没有回答。研究者将资料收集中发现的优点总结给案主听。案主思考片刻后,也列举了自己的优点,如“独立、会省钱”,案主表示他之前从来没有思考过这些问题。

初次面谈,案主与研究者达成的共识是,案主有许多优点,只是自己还没有发现而已。谈话持续了一小时左右,案主产生了比平时更多的交流欲望。

不仅仅因为研究者充分运用了谈话技巧,还因为研究者与案主是同龄人,能产生更多的共同话题。初次谈话后,研究者与案主初步建立友好关系。

(2)澄清与医务人员的摩擦
第二次正式面谈选择在了三天后的下午。在当天上午医生查房时,案主与主任医生发生了些小摩擦。起因是医生在询问案主的状况,但案主住院3个多月了,经过多次电疗和加药,觉得医院内的生活枯燥无聊,自己的情绪没有大幅度变化,便回答医生“就这样”。

医生认为案主不配合,责备了案主几句,便找下一个患者谈话。该做法让案主认为,医生脾气太差没耐心,自己只是如实表达自己的想法,话还没说几句就“赶”他走。

针对案主与医生的小摩擦,在面谈开始前,研究者首先站在案主的角度,倾听他的抱怨和负面情绪。接着研究者向案主澄清医生的难处。住院患者较多,医生没有时间倾听每一个人心理活动,只是更加关注生理上的改变。

于是研究者向案主布置作业,如果没有情绪变化的话,就将每天发生的事、所思所悟记录在纸上,查房的时候给医生看,让他相信医生多年的临床经验。

(3)澄清与家人的不理性信念
面谈时,研究者鼓励案主分享第一次面谈时的感受,案主表示很愿意接受研究者的帮助。又讨论了过去三天医院中发生的事件和自己的感受。初次面谈时,研究者为了不引起案主的反感,避开家庭等敏感话题。

有了初次面谈的良好基础,研究者尝试与案主谈一些深入的话题,因此仅提到了案主的姐姐。

案主认为姐姐很没有主见,姐姐总是帮着父亲说话。又提到了自己与姐姐的过去,原先姐弟关系很好,但随着姐姐出去读书,回家的次数越来越少,案主与姐姐的关系产生了间隙。

案主,认为自己的父亲很封建,自己最憎恨的人就是父亲。研究者此时建议案主从另一个角度思考自己的父亲。父亲只有小学文化程度,他的文化程度必然与大学生的案主看问题的眼光不同。

接着,案主又回忆自己刚住院的时候,家人对自己的不重视,指责案主“作”.“浪费钱”。回忆时,案主面露苦涩,研究者运用支持性技巧,与案主的感同身受。

此时,研究者帮助案主发现,在住院这件事情上,案主姐姐一人面对案主家里的亲戚,力保案主住院,案主对姐姐“没主见”的看法其实是刻板印象。

3.潜能挖掘阶段
(1) 鼓励案主积极求助
案主不愿意充分使用周围的资源“不求人”,研究者帮助案主整理了他身边的网络,让他知道只靠自己不能解决问题,人是社会的动物,需要向周围人倾诉,与朋友医务人员多沟通。

(2)邀请案主参与院内团体治疗
案主不愿意参与病房里的团体治疗,案主认为他住院治疗3个月来药物治疗、电疗都没有太大的变化,认为团体治疗没有用,还不如自己看书抄单词。

精神疾病治疗周期长,研究者明白案主这是对自己的疾病产生的消极情绪。研究者积极接纳了案主的情绪后,向案主解释,不管病人参不参加病房内每一次团体治疗费用都包括在住院费中。而且当下或许没有立竿见影的效果,但治疗过程中的某一句话可能对案主之后的生活经历带来启发。案主对此欣然接受。

(3)社交练习
面谈时,研究者再一次询问案主的抑郁症状,以及上一次面谈以来住院发生的事。案主在了解案主的生活故事后,与案主交流感受。

案主向研究者提到了他目睹了病房中发生的一次争吵,并且详细记录了下来,他对此的感受是病友的“没事找事”,研究者对案主的记录表示了肯定。

研究者还发现在上一次访谈过后,案主开始参与到团体治疗中,案主话不算多,但比之前做出来很多的改变。

社工简述了上两次的面谈内容,肯定了案主想要与他人沟通的心情,表明案主只是缺乏沟通技巧,而非案主自己认为的“嘴笨”。研究者提出与案主转换角色的方法,案主表示自己从来没有主动和他人说话,因为不知道说什么,时常会感到紧张害怕。

研究者鼓励他面对这次挑战,并让案主将研究者当成陌生人,案主主动找研究者说话。案主沉默了很长时间,绞尽脑汁提出一些问题。

研究者指出案主的问题大部分封闭性问题,这让作为回答者的研究者难以展开,导致回答内容比较少。研究者向案主建议,在与陌生人谈话时可以尝试从食物、天气、共同话题或者相似之处入手,研究者以与案主初次面谈内容为例,向案主解释。案主调整自己的问题后,再一次向我提出问题,这一次谈话顺利起来。

紧接着研究者告诉案主,与人沟通很重要的一点还有赞美他人。赞美,是对他人需要发自内心,真诚的称赞。研究者提出与案主练习赞美他人,首先让案主称赞医院内的另一名社工。

案主的称赞非常干瘪,研究者指出案主的称赞中加上具体事件,会让话语显得非常真诚。接着研究者让案主再次尝试,这一次案主坦然多了。

研究者肯定了案主的进步,紧接着研究者向案主表明谈话技巧不仅需要理论知识,还需要充分实践。通过不断的练习,案主也可以掌握对话的技巧。

4.未来规划阶段
研究者继续拓宽案主的人际交往能力。经过上一次的面谈,案主发现自己的人际交往的方式确实需要改变。

研究者邀请到了病房中的实习医生加入面谈,该实习医生年龄与案主相似,在研究者的陪同下,让案主继续练习如何与陌生人开始一个话题。

案主首先有些紧张,谈到两人的共同话题——游戏时,话题就打开了。案主很开心发现,原来医生也会打游戏。

在上一次面谈中,研究者为案主布置了家庭作业——安排自己出院后的生活。案主想和姐姐住在上海,他认为如果回老家和父亲住在一起,疾病很容易复发。因为休学一年,出院后也无法回到学校继续上课。

案主想继续当家教,辅导高中生的理科,当然这也是案主十分擅长的方面。接着,研究者提出让案主试想在家教中可能会碰到的问题,案主说地点太远的话会让家长补贴交通费,如果学生不听话就要给学生分析他现在的处境。

研究者判断案主对自己已经有较为清晰的未来规划,并肯定了案主的计划。

(五)结案与评估

案主的病情经过住院治疗处于稳定阶段,与医生商定后时间后准备出院,为案主设立的目标也大体完成,个案工作面临结案阶段。

研究者提前告知案主结案时间,肯定了案主面谈以来取得一系列的成长,并且回忆面谈中让他印象深刻的事,让案主简单陈述面谈给他带来的影响,探讨案主解决问题的方法。此时,研究者也真诚分享了自己的面谈体验,并讨论该如何处理分离情绪。

移情是案主将社工视为帮助他解决问题,专业关系以外的人。反移情是社工对案主有了非现实性的感情、态度。移情可以帮助社工与案主建立更良好的互动关系,但反移情处理不当,案主将社工视为恋人,影响服务效果。

适当的反移情可以帮助社工从案主的角度看待问题,但处理不当会让社工失去冷静客观的思维方式。在个案中,即时处理移情与反移情,有利于纠正其带来的负面影响。社工需要诚实面对自己,增进自我认知。

本次研究采用社会支持量表,在第一次个案面谈后与最后一次面谈都对案主的量表数据进行了比对。

总体来看,前测的平均分为2.83,后测的平均分为3.08,可见案主对自身周围的支持系统有了进一步的思考。

专业反思

(一)专业价值与服务技巧

小张是重度抑郁患者,对于从没有接触过精神疾病患者的研究者来说,是一次很大的挑战。研究者在此研究中担当了服务提供者、支持者、倡导者的角色。专业价值与服务技巧是本次研究的重中之重,才能与案主建立良好的沟通关系。

1.同理心与接纳
 同理而非同情,同理是将心比心,设身处地去感受体谅案主的技术与能力。不仅要求研究者站在对方的角度思考问题,还要专心听案主说话,让案主觉得自己被尊重,正确识别对方的情绪,正确解读对方的含义。

接纳是接受、相信、尊重,真正理解案主,不对案主的言行加以判断,抛开对案主的偏见.标签,积极追求对案主的理解,尊重自由人权。但接纳并非赞同,这要求社会工作者将个人价值观与行为分开。

2.保密原则的相对性
无论社会工作者是否与案主与口头或者书面的协定,社工都要遵守保密原则。但如果案主危机到了自身安全,有自伤自杀或是伤害他人的想法,社工应即时告知医务人员。

3.引领性、支持性、影响性技巧
面谈时,研究者有意识运用社会工作的面谈技巧,比如引领性技巧、支持性技巧、影响性技巧等。但却不能掌握好技巧使用的尺度,比如:影响性技巧以及说教的区别,建议忠告该如何让案主接纳;如何在适当的时候自我暴露;如何让患者主动向社工求助等都是我需要好好思考的问题。

案主的对话常常与书本上或我所预想的不一样。这些问题来源于我的经验不足,也是我的专业知识还不够扎实的缘故,在之后的学习中在这部分要补足。

4.信息收集技巧
主任医生常说“成为医生前,先了解生活。”对社工来说,也是如此。患者初次信息收集是有难度的,当患者不配合或是无法正常交流时,家属成了重要的信息来源。但家属并不能与案主感同身受,无也法完完全全将案主的问题描述清楚,致使案主家庭与环境信息无法收集。

因此,在家属同意的情况下,可以从家属提供的聊天工具入手,微信记录、视频频率、朋友圈入手,走进案主的生活情境间接了解患者,更好与其建立沟通关系。

(二)社会工作者角色困境

医务社工需要协助患者、家属解决家庭问题、链接社会资源等问题外,还提供社会及心理方面的介入与支持,激发案主潜能,协助案主做好心理调适与社会康复,达到“助人自助”的效果,医务社会工作者需要灵活运用心理学、社会学、管理学等学科相关知识。

在本次实习中,社工面临角色定位模糊,角色尴尬等问题。尽管上海市精神卫生中心长期与各高校的社会工作专业合作,让社会工作专业同学进病房,与各类精神疾病患者直接接触,但本次实习开始时,还是受到了传统的医疗体系中患者实习医生的不理解。

许多医务工作者对医务社会工作的工作内容并不了解;患者也常错把医务社工当成医生和心理治疗师;而且精神健康社工与心理治疗师的职能有所重合。在访谈中,精卫中心的社工也提到了自身的尴尬处境;社工师的考评内容也有待完善等等。

医务社工与心理治疗师有相似之处,但在精神健康治疗中是不同的。心理治疗作为一种利己色彩的商业服务,有其收费性质。而社工是一种免费的社会福利,一种利他行为。

鉴于精神卫生社会工作仍处于起步阶段,该问题解决并非仅靠社会工作者用自己的实力说服用人单位,也不是个别社工在实践中摸索伦理价值体系能够解决的。

这需要广大社会工作同仁一起为患者服务,发展有实证主义色彩的价值理念,争取在医疗体系取得一席之地,让更多的人看到医务社会工作者的价值。

(三)政策困境

精神疾病治疗周期长,需要定期检查,甚至终身服药,给个体择业、自我成长都带来了很大障碍和痛苦。

2009年的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》可以欣慰发现全民医保已经落实。

就以本次研究案主小张来说,住院治疗的费用对一个传统的单亲农民家庭来说是很大的经济负担,尽管学校的医疗保险可以报销50%的住院费。这也造成初期他与家人的矛盾,让他产生对治疗的抗拒。

同时,政府部门还有责任制定政策,监督大众媒体客观合理描述精神疾病患者。许多病人因为精神疾病而有病耻感,讳疾忌医,错失了了治疗的最佳时机。

大众对疾病的标签化正是来源于不了解,澄清精神疾病的误解,让脱下精神疾病标签化、污名化的帽子,更多的人接纳这种疾病,在心理受到困扰时主动就医。

对策

(一)加强专业人才队伍建设

社会工作作为独立的学科,有其成熟的理论体系、伦理价值观、实务技巧。但从目前来看,由于社会工作仍然处于发展初期,高校毕业生从事社会工作的少之又少,更不要说作为社会工作的分支——精神卫生社会工作了。

1.高校开展更多专业课程,细化服务人群
精神卫生社会工作领域,要求社会工作者就需要有大量的知识储备,熟知精神医学、心理学、社会学、医疗保障等背景知识。

社会工作者是患者.与医务工作者沟通的桥梁,更是患者潜能的挖掘者,心理治疗的介入者。社工与专业医生不同,但也要具备基础的医学知识,对病人的症状.基础的用药到要有所了解。

同时,精神疾病患者不同于其他患者,可能社工的一句无心的话就会让案主情绪崩溃。

在本次研究之处,研究者阅读了医学、心理治疗方面的书籍,应用起来仍然心有余而力不足。高校应该针对服务人群的特殊性,开展更多细化的课程,让学生学习相关知识,如:接触精神病患者该如何沟通、医学术语等等。

实习社工们不仅没有学习过精神卫生领域的知识,更没有在实枪实战中应用过。尽管有社工部的老师担任督导,定期了解实习生们的情况,但这种不适应性仍然在所难免。但从目前的教育进度来说,是远远不够的,这也是由于学科划分造成的。

社会工作仍然只是社会学下的二级学科,但社会工作按其服务的不同领域、研究方向又可以划分出老年社会工作、青少年社会工作、医务社会工作等,根据服务对象的不同,应开展更具有针对性的教育。

2.医疗机构应提供更多实习机会,建立考核体系
医院社会工作的发展与社工专业学生息息相关,让实习社工进入医院实习,不仅能够培养有服务能力的社会工作者,并且能够积累大量的服务经验。

社会工作是一门理论与实践相结合的工作,它要求社会工作者依据理论在服务中找到问题.解决问题,因此这就要求社会工作者不仅有扎实的理论基础还要有丰富的实践经验。

提供实习机会的同时,还要建立起完善的实习考核体系。从上海精卫社工部了解到,虽然与各高校社工专业有合作,但考核标准、实习要求还是根据各学校自身情况而定,社工部并没有统一的考查标准。

实习社工在一开始分配完岗位之后,除督导时间以外,与社工部老师见面的时间并不多,迟到早退的情况也只能从对接医生那里间接了解到情况,而医生的工作繁忙往往无法兼顾实习生的表现。

建立起社工部督导监督制度,即时了解实习社工的表现,有助于社会工作专业学生更好的利用实习机会,在精神卫生社会工作方面有更多了解。

(二)鼓励医院招募社会工作者,提高社工待遇
上海有个医务社会工作队伍建设规定:综合性医院依300:1——500:1/床人比例配置,专科医院中涉及儿科.精神卫生.肿瘤.康复等按照100:1——300:1床/人比例配置专职医务社工。但按此标准,上海绝大多数的医院远远没有达到该标准。


医院鼓励医务工作者学习社会工作理论知识,考取助理社工师,转岗成为医务社会工作者。我认为这是可取的,因为这些医务工作者,有丰富的医疗背景和工作经验,长期和患者打交道,更加具有专业性和针对性。

但同时,还有大量的社会工作专业应届生,他们接受了本科四年的社会工作教育,有更多的扎实的专业知识背景,有着与医务工作者不同的视角。在该个案中,案主与医生沟通不畅,致使摩擦的产生。

医生更关注患者在药物的影响下,生理上的改变。而社工更加注重案主心理情绪上的变迁,这是其他医务工作者转行成为医务社工所欠缺的,社工能够补上这一空隙,构建起更加和谐稳定的医患关系,成为患者与医务工作者沟通的桥梁。

精神卫生领域的社工是重要的,他们经常面对精神障碍患者,工作压力大,再加上薪酬不高,极大影响了工作的积极性和人员稳定性。推动民政部门、财政部门落实社工薪酬待遇问题,稳定精神卫生工作者队伍,鼓励更多的社会工作人才在医院发光发热。

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[18].王思斌.社会工作概论[M].北京:高等教育出版社,2014.11


附录 领悟社会支持量表

1.在我遇到问题时有些人(老师.同学.亲戚)会出现在我的身旁 [单选题] *

①完全不同意

②非常不同意

③比较不同意

④不确定

⑤比较同意

⑥非常同意

⑦完全同意

2.我能够与有些人(老师.同学.亲戚)共享快乐与忧伤 [单选题] *

①完全不同意

②非常不同意

③比较不同意

④不确定

⑤比较同意

⑥非常同意

⑦完全同意

3.我的家庭能够切实具体地给我帮助 [单选题] *

①完全不同意

②非常不同意

③比较不同意

④不确定

⑤比较同意

⑥非常同意

⑦完全同意

4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持 [单选题] *

①完全不同意

②非常不同意

③比较不同意

④不确定

⑤比较同意

⑥非常同意

⑦完全同意

5.当我有困难时有些人(老师.同学.亲戚)是安慰我的真正源泉 [单选题] *

①完全不同意

②非常不同意

③比较不同意

④不确定

⑤比较同意

⑥非常同意

⑦完全同意

6.我的朋友们能真正的帮助我 [单选题] *

①完全不同意

②非常不同意

③比较不同意

④不确定

⑤比较同意

⑥非常同意

⑦完全同意

7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们 [单选题] *

①完全不同意

②非常不同意

③比较不同意

④不确定

⑤比较同意

⑥非常同意

⑦完全同意

8.我能与自己的家庭谈论我的难题 [单选题] *

①完全不同意

②非常不同意

③比较不同意

④不确定

⑤比较同意

⑥非常同意

⑦完全同意

9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤 [单选题] *

①完全不同意

②非常不同意

③比较不同意

④不确定

⑤比较同意

⑥非常同意

⑦完全同意

10.在我的生活中有些人(老师.同学.亲戚)关心着我的感情 [单选题] *

①完全不同意

②非常不同意

③比较不同意

④不确定

⑤比较同意

⑥非常同意

⑦完全同意

11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种选择 [单选题] *

①完全不同意

②非常不同意

③比较不同意

④不确定

⑤比较同意

⑥非常同意

⑦完全同意

12.我能与朋友们讨论自己的难题 [单选题] *

①完全不同意

②非常不同意

③比较不同意

④不确定

⑤比较同意

⑥非常同意

⑦完全同意

来源:中国医务社工

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